22 февраля 2023 года состоялся семинар на тему «ГОБМП и ОСМС Что мы знаем, а что нет?». Спикером семинара был руководитель отдела по информированию населения и рассмотрению обращений филиала «Фонд социального медицинского страхования» по городу Астана – Джуманов Гуламжан Иристаевич. Он представил подробную презентацию (на казахском) участникам семинара ответил на все заданные вопросы.
Благодарим Филиал «Фонд социального медицинского страхования» по г. Астана и господина Джуманова Гуламжана Иристаевича за проведенный семинар.
Далее вы можете ознакомиться с нашими вопросами и подробными ответами Джуманова Г. И.
- Каких нововведений ожидать в 2023 году в системе ОСМС и в ГОБМП?
Самостоятельные плательщики уплачивают взносы на ОСМС в размере 5% от МЗП. В 2023 году эта сумма равна 3500 тенге. Для самостоятельных плательщиков доступно два альтернативных способа оплаты взносов на ОСМС 1️⃣ Платить взносы на ОСМС ежемесячно. При этом, если, у пациента имеется задолженность за предыдущие 12 месяцев, ее нужно погасить 2️⃣ Заплатить взносы за следующие 12 месяцев (с текущей даты). В этом случае, если имелась за прошлый период задолженность, то ее погашать не нужно Оплатить взносы можно в любом банке, их мобильных приложениях и интернет сервисах, АО "Казпочта" и терминалы оплаты ℹ️ Реквизиты для уплаты взносов на ОСМС для самостоятельных плательщиков счет KZ92009MEDS368609103 БСН 160440007161 БСК GCVPKZ2A Код назначения платежа – 122.
- Как оплатить задолженность по ОСМС за прошлые месяцы?
Согласно Закона Республики Казахстан от 16 ноября 2015 года № 405-V ЗРК "Об обязательном социальном медицинском страховании" - Лица, которые не произвели уплату взносов в фонд, для приобретения права на медицинскую помощь в системе обязательного социального медицинского страхования уплачивают взносы в фонд одним из следующих способов:
1) за неуплаченный период, но не более двенадцати месяцев, предшествующих дате оплаты, в размере 5 процентов от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год законом о республиканском бюджете, за каждый месяц.
2) за период двенадцать месяцев, следующих за датой оплаты, в размере 5 процентов от минимального размера заработной платы, установленного на текущий финансовый год законом о республиканском бюджете, за каждый месяц;
С 5 сентября 2022 года законодательно реализована норма, предусматривающая альтернативный механизм вхождения самостоятельных плательщиков в систему ОСМС, путем уплаты взносов за 12 месяцев вперед. При этом, задолженность за прошедшие 12 месяцев аннулируется, и медицинская помощь в системе ОСМС будет доступна с момента уплаты взносов. - Можно оплачивать взносы за ОСМС наличными?
Оплатить наличными можно в любом банке, АО "Казпочта" и терминалы оплаты.
- Какие последствия ждут при несвоевременной оплате ОСМС? Какие меры будут приниматься в случае уклонения от уплаты взносов и (или) отчислений в Фонд медстрахования?
Органы государственных доходов (налоговый комитет) ведет контроль за своевременным и полным исчислением и перечислением отчислений и взносов.
Если индивидуальный предприниматель уклоняется от уплаты взносов и (или) отчислений, то в соответствии со статьей 92-1 Кодекса Республики Казахстан об административных правонарушениях предусмотрена административная ответственность в следующем порядке:
- Неисполнение либо ненадлежащее исполнение плательщиком отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование обязанностей, предусмотренных законодательством Республики Казахстан об обязательном социальном медицинском страховании, совершенное в виде: 1) Непредставления в органы государственных доходов списков плательщиков отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование; 2) Неуплаты (не перечисления), несвоевременной и (или) неполной уплаты (несвоевременного и (или) неполного перечисления) отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование работодателями, индивидуальными предпринимателями, частными нотариусами, частными судебными исполнителями, адвокатами, профессиональными медиаторами - влечет предупреждение.
- Деяния, совершенные повторно в течение года после наложения административного взыскания, - влекут штраф на субъектов малого предпринимательства в размере двадцати, на субъектов среднего предпринимательства – в размере тридцати, на субъектов крупного предпринимательства – в размере пятидесяти процентов от суммы неуплаченных (не перечисленных), несвоевременно и (или) неполно уплаченных (перечисленных) отчислений и (или) взносов на обязательное социальное медицинское страхование.
- Рассчитывается ли на застрахованного человека определенный лимит на госпитализацию за год? Какой он (лимит) для инвалида?
В системе ОСМС не существует такое понятие лимит при оказании медицинской помощи. Все медицинские услуги предоставляется строго по медицинскому показанию.
- При обращении в частную лабораторию будет ли фонд медстрахования оплачивать мои расходы на сдачу анализов
Для получения лабораторной услуги в рамках ОСМС, необходимо обратиться к участковому врачу по месту прикрепления. - Что, если я хочу прикрепиться в частную поликлинику не по месту жительства, и которая не находится в списке ОСМС, мне придётся платить за услуги?
Вы не можете прикрепиться в медицинскую организацию, если клиника отсутствует в базе данных субъектов здравоохранения. - По свободному прикреплению, поликлиники не прикрепляют не по месту жительства, ссылаются на заполненность. Для чего свободное прикрепление?
Согласно пп.3. п.3 приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 13 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-194/2020г. «Об утверждении правил прикрепления физических лиц к организациям здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь» прикрепление физических лиц к организациям ПМСП является основанием для оказания ПМСП и осуществляется на принципах:- семейного принципа обслуживания;
- территориальной доступности ПМСП;
- свободного выбора медицинской организации в пределах территориальной доступности ПМСП;
- удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи;
- равноправия и добросовестной конкуренции независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности.
В этой связи, рекомендуется прикрепиться к поликлинике по адресу фактического место проживания. - Могу ли я пройти эндоскопическое исследование не в своей поликлинике, в другой поликлинике в которой не наблюдаюсь?
Да, можете. Для этого Вам необходимо обратиться к участковому врачу. При наличиях показаний Вам выдадут направление. - Почему есть такие виды диагностик, которые не проходят по ОСМС для застрахованных лиц (Денситометрия)?
Согласно Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-170/2020 «Об утверждении тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования» - услуга денситометрия имеется. - Почему с 4 квартала 2022 года, некоторые поликлинике не выдавали направления на ЯМРТ? Как будет в 2023?
При медицинских показаниях направления на МРТ выдается. Все медицинские услуги предоставляется строго по медицинскому показанию. При нарушении прав пациентов, Вы можете обращаться через сайт Фонда (fms.kz), мобильное приложение Qoldau 24/7, а также через контакт центр 1406 (звонок бесплатный).
- Некоторые пациенты с РС, не смогли получить препарат Окревус в срок и до сих пор ждут. Как будет в 2023 году?
Поставки по Окревусу начались, заявленные количества поступают по графику. - В некоторых поликлиниках нужно ждать специалиста или запись. Почему не выдают направление в другую поликлинику, ссылаясь на то, что нет договора с ними?
В таких случаях вы можете обратиться в службу поддержки пациентов. При нарушении прав пациентов, Вы можете обращаться через сайт Фонда (fms.kz), мобильное приложение Qoldau 24/7, а также через контакт центр 1406 (звонок бесплатный). - Как и когда (в течение года) можно перейти в иную поликлинику, учитывая, что получаю бесплатные препараты?
Проведение фондом кампании прикрепления в период с 15 сентября по 15 ноября (далее – кампания прикрепления) в пределах одной административно-территориальной единицы (село, поселок, сельский округ, район в городе, город, район, область); Согласно пп.3. п.3 приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 13 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-194/2020г. «Об утверждении правил прикрепления физических лиц к организациям здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь» прикрепление физических лиц к организациям ПМСП является основанием для оказания ПМСП и осуществляется на принципах:- семейного принципа обслуживания;
- территориальной доступности ПМСП;
- свободного выбора медицинской организации в пределах территориальной доступности ПМСП;
- удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи;
- равноправия и добросовестной конкуренции независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности.
В этой связи, рекомендуется прикрепиться к поликлинике по адресу фактического место проживания.
- Если в течение года неоднократно лежала в больнице, и лимит предположительно исчерпан, а в конце года случилось обострение болезни, примут ли вновь в больницу?
В системе ОСМС не существует такое понятие лимит при оказании медицинской помощи. Все медицинские услуги предоставляется строго по медицинскому показанию. - Стоматологии, которые работают по ОСМС утверждают, что лечение зубов, рентген это мы должны проходить платно. Также по ОСМС мы должны рассчитывать только на обычные пломбы низкого качества, а за другие пломбы, например световые и т.д. мы должны оплачивать. Получается по их словам, они оказывают услуги только в экстренных случаях, то есть при пульпите либо удалении. Какие есть льготы для инвалидов?
Пациенты могут получить услугу «Рентгенография» по ОСМС.
Стоматологической помощью в ГОБМП и ОСМС могут воспользоваться не все граждане. Категории этих граждан утверждены в приказе министра здравоохранения № 106, это наиболее уязвимые группы населения:
Экстренную стоматологическую помощь могут получить:- Дети;
- Беременные женщины;
- Ветераны Великой отечественной войны;
- Инвалиды 1, 2, 3 группы;
- Многодетные матери, награжденные подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа";
- Получатели адресной социальной помощи;
- Пенсионеры;
- Больные инфекционными, социально-значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;
- Неработающие лица, осуществляющие уход за ребенком-инвалидом или инвалидом первой группы;
Плановую стоматологическую помощь получают дети и беременные женщины.
Согласно п.12 Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 апреля 2022 года № ҚР ДСМ-37 «Об утверждении правил оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях» получить стоматологическую помощь пациенты могут и без направления участкового врача. Обязательным условием является то, чтобы стоматологическая клиника входила в базу данных поставщиков ФСМС.
Мониторинг качества и объема медицинских услуг осуществляется в рамках Договора заключенного между поставщиками и Филиалом НАО «ФСМС», а также в соответствии с Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 24 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-321/2020 «Об утверждении Правил проведения мониторинга исполнения условий договора закупа медицинских услуг у субъектов здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования».
При оказании некачественно медицинской помощи Вы можете обращаться через сайт Фонда (fms.kz), мобильное приложение Qoldau 24/7, а также через контакт центр 1406 (звонок бесплатный). - Где можно узнать список клиник и лабораторий участвующих в ОСМС?
На сайте Фонда (fms.kz), в мобильном приложении Qoldau 24/7, а также через контакт центр 1406 (звонок бесплатный). - Должны ли мы доплачивать за диски с результатами КТ/МРТ если нас отправляют по направлению в какую-нибудь клинику (Лидер, Медискан и так далее)?
Нет. Диски с результатами оплачиваются Фондом ОСМС - Кто может платить взносы на ОСМС за год вперед?
Только самостоятельные плательщики - Кто такие самостоятельные плательщики?
Самостоятельные плательщики это те, кто официально не работает, не индивидуальный предприниматель (ИП), не плательщик единого совокупного платежа (ЕСП) - Сколько нужно платить за год вперёд?
За год сумма взносов на ОСМС составит 42000 тенге, по 3500 за каждый месяц в отдельности (на 2023 год) - Как нужно оплачивать взносы на ОСМС в качестве самостоятельного плательщика?
Платить взносы нужно начиная с текущего месяца. Если сейчас текущий месяц апрель 2023 года, то оплачивать взносы нужно за период апрель 2023 - март 2024
Оплачивать взносы нужно в отдельности за каждый месяц (по 3500 тенге)
Взносы можно оплатить в любом банке, АО "Казпочта", через терминалы оплаты или мобильные приложения банков - Через какое время присвоится статус застрахованности в ОСМС?
Если все условия соблюдены:
оплачены 12 будущих месяцев (начиная с текущего)
оплату всех 12 платежей сделали в один день, то статус застрахованности присвоится в течение 3-х рабочих дней.
