23 августа 2021 года в рамках информационно-разъяснительной работы состоялся вебинар «Вопросы оказания медицинской помощи населению в рамках ГОБМП и в системе ОСМС» совместно с Фондом социального медицинского страхования г.Нур-Султан (ФСМС). Модератораторами выступили специалисты фонда.

Как известно, с 1 января 2020 года в Казахстане ввели обязательное социальное медицинское страхование (ОСМС). Реализация ОСМС призвана улучшить качество и доступность медицинских услуг.

Вебинар проходил в несколько этапов. В начале эксперт отдела Омарова Аяулым Алибековна представила нам презентацию с подробной информацией о получении медицинской помощи в Республике Казахстан в рамках ГОБМП и ОСМС.

С учетом сообщений и комментариев от наших ребят нами были подготовлены заранее вопросы. Руководитель отдела по информированию населения и рассмотрению обращений Филиала «Фонд социального медицинского страхования» по г. Нур-Султан господин Джуманов Гуламжан Иристаевич, главный эксперт отдела Умбетова Жанаркул Кулпыбаевна и эксперт отдела мониторинга качества медицинских услуг Касимуратова Бахыт Турсунгажиевна детально ответили на все вопросы наших ребят.

Заключительным этапом вебинара было обсуждение и дополнительные вопросы от участников.

ОСМС коснулось всех категорий граждан – поэтому это было важно и нужно для нас всех.

Благодарим руководителя отдела по информированию населения и рассмотрению обращений Филиала «Фонд социального медицинского страхования» по г. Нур-Султан господина Джуманова Гуламжана Иристаевича за организацию данного мероприятия.

Нашими ребятами были заданы следующие вопросы:

1. Что я получу, как гражданин страны, от внедрения ОСМС? В чем преимущества?

   
   Преимущества: получение медицинской помощи в любой клинике, выбранной лично Вами на территории РК (медицинская организация должна быть в реестре ФСМС). В этом случае, расходы клиники будут полностью покрыты Фондом. Во-вторых, освобождены от всех видов дополнительных платежей за мед.помощь, предусмотренных в рамках пакетов ГОБМП и ОСМС; получение полного доступа на расширенный и улучшенный по составу перечень лекарственных средств, предоставляемых Вам в любой аптеке страны (который зарегистрирован в Фонде как поставщик фарм.услуг); возможность получения ежемесячной информации о взносах, перечисленных в Вашу пользу в ФСМС и услугах, полученных Вами в мед.организациях; защита Фондом своих прав и интересов в случае некачественного обслуживания или нарушения моих прав как участника ОСМС. У всех равные возможности, равный доступ. Главное статус застрахованности. Более подробно в презентации.

2. Какие виды медицинских услуг будут оказаны в условиях ОСМС? Какие услуги входят в ГОБМП?

   
   Пакет услуг в ОСМС и ГОБМП очень обширный. Все подробно можно также найти в презентации. Если вкратце, то есть два пакета медицинских услуг. Первый – государством гарантируемый пакет для всех граждан страны.

   Он включает:

   • Скорая помощь и санитарная авиация; ·
   • Медицинская помощь при социально-значимых заболеваниях и в экстренных случаях;
   • Профилактические прививки;
   • Амбулаторно-поликлиническая помощь с амбулаторно-лекарственным обеспечением (до 2020 года).

   Второй пакет – пакет мед услуг, предоставляемый в условиях ОСМС, предназначен для застрахованных граждан и включает в себя:

   Амбулаторно-поликлиническая помощь:

   • лечение в поликлиниках;
   • прием врачей;
   • лабораторные услуги;
   • диагностика и манипуляции;
   • Стационарная помощь — лечение в больницах в плановом порядке;
   • Стационарозамещающая помощь — лечение в дневных стационарах;
   • Высокотехнологичные медицинские услуги — медицинская помощь, выполняемая с применением сложных и уникальных медицинских технологий;
   • Лекарственное обеспечение — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
   • Сестринский уход — оказанием помощи лицам, неспособным к самообслуживанию, нуждающимся в постоянном постороннем уходе или присмотре, вследствие перенесенной болезни;
   • Паллиативная помощь — поддержание качества жизни пациентов с неизлечимыми, угрожающими жизни и тяжело протекающими заболеваниями на максимально возможном комфортном для человека уровне.
3. Моя дочь больна сахарным диабетом, инсулинозависима. Обслуживается в студенческой поликлинике. сейчас закончила обучение в университете, и по правилам, кто не работает, должен самостоятельно оплачивать ОСМС. Вопрос: можно ли оплачивать страховку помесячно, тем более, если дочь трудоустроится в течение года? Наблюдаться у эндокринолога необходимо регулярно.

   
   Если Ваша дочь закончила в этом году, ее снимают с Национальной образовательной базы данных МОН РК. С этого момента она должна оплачивать ОСМС: 1) В случае, если не трудоустроена, то нужно обратиться в Центр занятости населения в качестве безработного. После постановки на учет, государство оплачивает ОСМС. В случае, если не встает на учет, имеет право самостоятельно оплачивать как самозанятый в конце каждого месяца 3125 тенге. 2) Второй вариант – это ЕСП – Единый совокупный платеж в размере 2917 тенге, в начале месяца

4. Предусматривает ли ОСМС получение санаторно-курортного лечения?

   
   Пакет медуслуг ОСМС не предусматривает санаторно-курортное лечение, но предполагается расширение реабилитационной помощи по ряду заболеваний (инсульт, инфаркт, онкология, трансплантология) за счет страховых средств.

5. Может ли ФСМС возместить расходы, затраченные на лекарственные средства, выписанные врачом коммерческой клиники, не заключавшей договор с ФСМС?

   
   В случае, если клиника не заключила контракт с ФСМС, расходы на лекарственные средства не возмещаются. В целях рационального и обоснованного использования страховых средств в ФСМС клиника, выписавшая рецепт, должна иметь контракт с Фондом. Например, пациент получил назначение на препарат, обратившись в частную клинику. Чтобы получить этот препарат бесплатно, пациенту нужно обратиться к своему участковому врачу, показать назначение. Если этот препарат входит в пакет бесплатных лекарственных средств, то участковый врач имеет право выписать лекарство по бесплатному рецепту.

6. Будут ли медстраховка компенсировать назначенные врачом лекарства и каких заболеваний коснется 100%-возмещение?

   
   Касательно стационарного лечения, к примеру, если больного с РС положили в стационар, соответственно он лечится согласно Протокола диагностики и лечения, и лекарства для лечения входят в КНФ РК, то расходы на лечение будут возмещаться тому стационару, где находится больной, т.е. лечение будет бесплатным.
   Государством сегодня определен перечень бесплатных лекарственных средств, предоставляемых населению. В рамках пакета ОСМС данный перечень будет не только сохранен, но и расширен и улучшен по ряду позиций. 

7. Вопрос по метилпреднизалону: ребята купили за свой счет данный препарат, и намного дороже, чем он стоил раньше. Как они могут это теперь возместить?

   
   Согласно данных портала ЕФИС (Единая Фармацевтическая Информационная Система) заявленные количества Метилпреднизолона во флаконах ежемесячно отгружены поставщиком ТОО «СК-Фармация» в соответствии с графиком поставок. Со слов заведующей неврологического отделения в связи с наличием в медицинской организации «ковидных» коек, данное лекарственное средство распределяется также в реанимацию для лечения больных с КВИ. Вместе с тем, сообщаем о том, что пациенты с диагнозом рассеянный склероз согласно протокола диагностики и лечения должны обеспечиваться необходимыми лекарственными средствами в рамках ГОБМП и в системе ОСМС

8. Как узнать застрахован ли человек?

   
   Проверить свой статус в системе обязательного медицинского страхования можно несколькими способами:

   • Мобильное приложение Qoldau 24/7. Для этого в меню необходимо выбрать раздел «Проверить статус застрахованности», далее – ввести ИИН. В окне появится статус и информация о наличии платежей за предшествующие 12 месяцев.
     Скачать приложение можно в PlayMarket и AppStore.
   • Телеграмм-бот @SaqtandyryBot. Чтобы запустить мини-программу, необходимо открыть ссылку: https://t.me/SaqtandyryBotили ввести название в поисковой строке, далее – выбрать раздел «Определить статус застрахованности», ввести ИИН.
   • Портал электронного правительства Egov.kz. Для этого в разделе «Здравоохранение» необходимо найти услугу «Выдача информации об участии в качестве потребителя медицинских услуг и о перечисленных суммах отчислений и (или) взносов в системе обязательного социального медицинского страхования», кликнуть на кнопку «Заказать услугу», указать ИИН. Результат появится в течение 10 минут.
   • Официальный сайт Фонда социального медицинского страхования. Всплывающее окно «Определить статус» расположено с правой стороны. Достаточно кликнуть на него и указать ИИН.
9. Больные с РС (социально-значимое, орфанное заболевание) не имеющие инвалидности должны ли платить ОСМС?

   
   Если гражданин не входит в категорию лиц, освобожденных от оплаты ОСМС, то он должен производить оплату.

10. Что делать, если дали направление на консультативно-диагностические услуги в одну организацию, а человек хочет получить их в другой?

    
    Пациент имеет право выбрать как поликлинику, так и врача. К консультативно-диагностической помощи относятся приемы узких специалистов (кардиологов, эндокринологов, лоров, окулистов и т.д.), лабораторные анализы (биохимический анализ крови, иммуноферментный анализ, определение антител и т.д.), диагностические услуги (эндоскопические исследования, электроэнцефалография, эхокардиография, рентген, УЗИ и т.д). Если, например, пациенту в поликлинике дали направление на анализы в одну лабораторию, но он хочет пройти их в другой, поскольку она расположена ближе к его дому или работе, он имеет на это право. После получения услуги в платёжной системе фонда автоматически формируется договор соисполнения. Главное условие – медицинская организация должна состоять в Базе данных ФСМС и оказывать услуги по социальному медицинскому страхованию. Этот перечень поставщиков можно посмотреть на сайте фонда.

11. Как можно отслеживать информацию по оказанным услугам в рамках ОСМС?

    
    Есть несколько способов:

    • Если ваш номер телефона имеет привязку к ИИН, то все полученные услуги в системе ОСМС будут приходить сообщением с номера 1414. В случае недостоверной информации (то есть вы не воспользовались услугами, а вам пришло смс уведомление) то можно обратиться по номеру 1406 в call-center ФСМС.
    • На базе электронной системы здравоохранения у каждого застрахованного гражданина открыт доступ в личный кабинет через логин и пароль, где можно будет отследить информацию об оказанных медуслугах, там же будут размещаться сведения о ходе лечения, диагностике, приемах врачей и др.
    • Через мобильное приложение Damumed: скачать приложение, ввести ИИН. Там отражены все полученные вами услуги.
12. Какие медицинские организации будут предоставлять медицинскую помощь в условиях ОСМС?

    
    Зайти на сайт www.fms.kz. В разделе «Медстрахование» есть весь список, с которыми заключен договор.

13. У кого есть медотвод от вакцинации, каков будет статус в приложении «Ашык»?

    
    Лица, у которых есть медотвод от вакцинации, будут иметь СИНИЙ статус в приложении «Ашык», при этом должны предъявить справку о медотводе от участкового врача.

14. Где можно посмотреть список анализов, которые входят в пакет ГОБМП и, которые проходят в условиях ОСМС?

    
    Список зависит от диагноза и статуса страхования. Все услуги, оказываемые в рамках ГОБМП имеются в приказе Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2020 года № ҚР ДСМ-170/2020 Об утверждении тарифов на медицинские услуги, предоставляемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования.

15. При направлении ребенка на лечение до 3 х лет ПОЧЕМУ родителям обязывают на платной основе проходить ПЦР тест, при этом на ОСМС работадателем и работником производятся отчисления?

    
    При экстренной госпитализации ребенка в возрасте до пяти лет, а также тяжело больных детей старшего возраста, нуждающихся по заключению врачей в дополнительном уходе, оплата бактериологического обследования на сальмонеллез и диагностического исследования на выявление РНК вируса COVID-19 матери (отца), непосредственно осуществляющего уход за ребенком, из числа получателей адресной социальной помощи, многодетных матерей, награжденных подвесками "Алтын алқа", "Күміс алқа", неработающих лиц, осуществляющих уход за ребенком-инвалидом; неработающих лиц, осуществляющих уход за инвалидом первой группы с детства, производится дополнительно к стоимости пролеченного случая по тарифу.
    Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 20 декабря 2020 года № ҚР ДСМ-291/2020 п.84 "Об утверждении правил оплаты услуг субъектов здравоохранения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и (или) в системе обязательного социального медицинского страхования". То есть для родителя из указанной категории граждан – бесплатно.

16. Почему при оформлении инвалидности ребенку медицинские работники, врачи не дают полную информацию об алгоритме и пошаговом действии?

    
    Участковый врач обязан проконсультировать. Порядок установления инвалидности, ее причин и сроков, степени утраты трудоспособности регламентирован Правилами проведения медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министра здравоохранения и социального развития РК от 30 января 2015 года № 44. Сначала вам нужно обратиться в медицинскую организацию по месту жительства/прикрепления – к своему участковому врачу либо профильному специалисту организации здравоохранения, который определит объем необходимых диагностических и лечебных мероприятий, в том числе, по показаниям, стационарного обследования и лечения, установит диагноз и степень функциональных нарушений.
    После проведения комплекса диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, при наличии стойких нарушений функций организма, медицинские организации направляют на МСЭ лиц не ранее четырех месяцев с момента наступления временной нетрудоспособности или установления диагноза, за исключением лиц с анатомическими дефектами и неизлечимых больных со значительными или резко выраженными нарушениями функций организма и отсутствием реабилитационного потенциала.
    При этом, полнота, объем медицинского обследования и обоснованность направления лиц на медико-социальную экспертизу (МСЭ) обеспечивается председателем врачебно-консультативной комиссии (ВКК) направившей медицинской организации.
    МСЭ проводится территориальными подразделениями Комитета труда, социальной защиты и миграции Министерства труда и социальной защиты населения Республики Казахстан (отделы МСЭ).
    Специалистами отделов МСЭ выносится экспертное заключение, коллегиально, на основании осмотра освидетельствуемого лица, оценки степени нарушения функций организма и ограничения жизнедеятельности, в том числе трудоспособности и рассмотрения представленных документов (клинико-функциональных, социальных, профессиональных и других данных).
    МСЭ проводится по месту постоянного жительства (регистрации), но, в ряде случаев, по заключению ВКК, может проводиться на дому, по месту нахождения на лечении в организациях здравоохранения, оказывающих стационарную помощь, в учреждениях уголовно-исполнительной системы, следственных изоляторах или заочно.